目前髋关节置换手术已经成为治疗严重髋关节疾病有效而成熟的治疗方法。严重的髋关节疾病如严重的骨关节炎、类风湿性关节炎,或各种类型的晚期股骨头坏死,或外伤导致的股骨颈骨折、以及成人型严重的发育性髋关节脱位(DDH)等髋关节病变,常常给患者带来痛苦的同时,严重影响患者的日常生活质量,而髋关节置换手术能够有效地减轻患者髋关节疼痛,并恢复患者髋关节活动功能。在术中进行髋关节显露以利于手术顺利进行这方面,不同的手术入路各有优劣,接下来向大家介绍一种对组织创伤小、术后功能恢复更快,且手术效果与传统手术入路相当的髋关节置换术入路——直接前入路。进行髋关节手术首先要显露髋关节,而传统的后外侧入路损伤了阔筋膜张肌、臀大肌、梨状肌及股外旋肌群,而且存在损伤坐骨神经的风险,对于术后患者的疼痛体验以及下肢功能恢复均产生较大影响。而直接前入路利用了阔筋膜张肌和缝匠肌之间的间隙显露髋关节,对入路周围的肌肉基本上没有切开损伤,因而对肌肉的损伤更小、术后疼痛更轻,且术后功能恢复更快。与传统的后外侧入路髋关节置换术相比较,直接前入路的优势如下:入路后外侧入路直接前入路优势比较 损伤臀大肌 切断梨状肌 后脱位风险高 术后早期疼痛较重 下地功能锻炼较晚 术后内外旋活动较差 创伤较大 术后住院时间较长 不损伤臀大肌 不切断梨状肌 后脱位风险低 术后早期疼痛较轻 可早期下地活动 术后内外旋功能较好 创伤较小 术后住院时间较短虽然直接前入路髋关节置换术相较于后外侧入路具有以上有点,但并不是所有的髋关节病变都适用这种手术方式,目前认为如有以下情况,应慎重考虑选择这种入路行髋关节置换:1.严重肥胖的患者,体重指数(BMI)超过40;2.腹型肥胖的患者,尤其是腹部组织和大腿重叠患者,采用前侧入路不仅显露困难,且术后影响切口的愈合;3.术中需要进一步处理(如股骨短缩截骨、髋臼扩大)的髋关节置换术4.对曾有髋关节手术史或内置物存留的病例也需格外的注意。因为经此入路无法将外侧的钢板取出,仅能另取小切口取出螺钉。而直接前入路髋关节置换存在着的风险为:损伤神经血管束风险(由股动静脉、股神经组成的神经血管束位于缝匠肌的内侧);股外侧皮神经损伤;骨折等手术风险,这与人体的固有解剖结构以及骨质量等情况存在着一定相关性。总的来说,虽然直切前入路存在着以上的手术风险,但这种入路的优点有:1.微创手术,完全经肌间隙操作,不损伤梨状肌、臀中肌等髋关节功能肌肉;2.术后早期疼痛体验更轻;下肢功能恢复更快,早期可下地;3.因为对关节周围肌肉损伤小而术后脱位风险相对较低,术后步态力学更好;4.术后住院时间较短,减少了住院花费。以上这些优点能够有效的提前术后下地活动时间,从而对于预防术后下肢深静脉血栓形成以及肺栓塞的发生都具有较大的优势,而且能够有效缩短住院时间,从而减少住院费用,结合其微创的手术特点,在医疗技术成熟的前提下,是目前值得推广的手术入路。北京协和医院骨科关节组目前已经顺利开展了此种手术入路的全髋关节置换术,通过观察,我们发现患者术后第一天就可下地进行抬腿、拄拐行走等功能锻炼,患者的疼痛体验相较后外侧入路的手术患者明显较轻,且术后住院的时间也明显缩短。
我于2013年7月和8月分别赴法国里昂的Hospital Prive Jean Mermoz和美国明尼苏达州罗切斯特市的Mayo Clinic学习。掌握了微创人工髋、膝关节置换技术,结交了国际同行,搭建了骨科对外交流的桥梁,为今后科研与教学交流合作打下了良好的基础。里昂是法国第三大城市,在医学方面如传染性疾病、肿瘤和骨科等众多领域均处于全法国,乃至世界的领先地位。我这次去的Hospital Prive Jean Mermoz虽然是一家规模不大的私营医院,但是其设备先进,经营管理模式高效,其每年诊治和手术的病人数是大多数法国公立医院所无法超越的。 我所在的关节外科虽然只有两位大夫,但是每年的手术量超过1000台。Dr Ait Se Selmi是法国ARTRO 人工髋关节协会的主席,Dr Michel Bonnin是法国人工踝关节置换的先驱。他们共同参与研发的Corail人工髋关节柄享誉世界,具有随访25年以上的优秀临床结果。我有幸向两位大师学习了微创人工髋关节置换术和人工踝关节置换术,并且深入了解了他们目前在人工关节设计研发方面的最新进展。回国后已向科主任汇报,下一步准备推进北京协和医院骨科与他们在人工关节设计研发方面的合作和人才培养交流。 我此行的第二站是世界著名的医学中心美国明尼苏达州罗切斯特市的Mayo Clinic。在我之前已经有许多同事来过这里,并将Mayo 精神带回了协和,我就不再重复了。现把Mayo骨科的情况汇报一下。Mayo 骨科连续近二十年都排在美国的前两位,而我所在的成人髋、膝关节重建外科又是Mayo骨科的核心,我所跟随的导师是美国著名的膝关节外科大师Dr Mark W Pagnano。在这里我学习了单髁膝关节置换术、微创全膝关节置换术和髋、膝关节翻修手术。参与门诊、科研和教学查房。我还重点参观了Mayo的骨科实验室,包括动物实验室、组织工程实验室、分子生物学实验室、生物力学实验室、摩擦学实验室等。使我深深的理解到Mayo骨科强盛的原因除了临床医生手术做的好以外,还要有强大的科研队伍和科研投入。注重临床与科研的结合,产学研相结合。回来向科领导汇报,科里也高度重视,准备进一步加强与Mayo骨科的交流合作。
北京协和医院骨科钱文伟回复:谢谢你患者提问:钱医生,您好!去年和今年没有能够到您那里复查。今天看到您已经返京。您辛苦啦!新的一年祝福您身体健康!工作顺利!您为我做好左侧髋关节置换后,我恢复得很好。今年10月,术后第一次登上了慕田峪长城!非常感谢您和朱医生、各位帮助过我的医护人员。祝大家一生平安!北京协和医院骨科钱文伟回复:看到你生活幸福,我真的很欣慰。
人工膝关节置换能够解决绝大部分终末期关节病变,给很多患者带来了福音。膝关节从解剖学上由三个间室组成:内侧间室,外侧间室和髌股关节间室,这三个间室共同组成了膝关节活动所需要的关节面,全膝关节置换术能够解决所有三个间室的病变。然而,并不是所有需要手术治疗的膝关节其三个间室都发生了病变,有研究表明,大约有三分之一的膝关节病变只局限于一个间室,其另外两个间室并没有发生明显的病变。那么,在这种情况下,是否有必要进行全膝关节置换术呢?只对病变的间室进行置换是否能够解决问题呢?就好比,一辆汽车,一个轮子坏了,那么我们是不是需要把整辆车都换掉呢?光换一个轮子能否解决问题呢?而单髁置换,只对病变的部分进行置换,就好比是我们只更换轮子,而不需要更换整辆车子。因为需要进行关节手术的病人往往是老年人,很多还合并高血压、糖尿病等许多慢性疾病,手术的打击对病人的影响和术后康复是很多患者所关心的问题。全膝关节置换术手术创伤大,出血多,对于患者的术后康复带来了不小的挑战。而单髁置换因为手术范围小,在手术创伤和出血量方面有非常明显的优势,手术切口也明显小于全膝关节置换术,而正是因为手术创伤小,在术后康复方面,单髁置换的病人比全膝关节置换患者更快也更好,住院时间也更短。另外,单髁置换尽可能地保留了关节的自身结构和关节内的韧带,在功能和感觉上也有着一定的优势。同时,在经济效益和长期的效果上来说,单髁置换的费用更低,现有的研究表明,单髁置换的使用寿命并不比全膝关节置换差。然而,并不能因为单髁置换的好处而去盲目地进行,如果病变并不局限于单一间室,而其他间室同时受累的情况下,单髁置换的效果会大大下降,甚至是失败。这需要仔细的查体和术前检查来严格地把握,挑选真正单侧间室病变的患者进行手术治疗。总体来说,单髁置换有手术损伤小,出血少,康复快,功能好,费用低等优点,但是需要严格地对病人进行检查筛选。
微创全膝关节表面置换术的7点改进:1、在保护软组织的前提条件下缩短手术切口;2、运用膝关节的屈伸活动帮助术中显露;3、运用皮肤切口的移动帮助手术显露;4、选择保护股四头肌的手术入路;5、避免翻转髌骨;6、截骨时避免关节脱位;7、手术器械的微创化。
自上世纪60年代以来人工髋关节置换术(THA)已经成为治疗髋关节疾病终末期(除感染性疾病以外)的最佳治疗方法,包括骨关节炎、股骨头坏死、类风湿关节炎、强直性脊柱炎等。可以明确地缓解病人的疼痛,恢复髋关节功能,显著改善病人的生活质量。同时随着外科技术和假体材料的进步,人工关节使用的寿命也越来越长。 但是很多病人对人工全髋关节置换术(THA)还是心存畏惧。这是为什么呢?因为许多病人认为这是一个创伤很大的手术,要“把整个关节都摘掉”。正是因为这个原因,许多医生致力于减小手术的创伤,不断研究改进手术方式,推出了各种微创手术方法,包括微创双切口THA、微创前路THA、微创外侧入路THA和微创后方入路THA。 美国梅奥医学中心最新的研究结果显示,微创双切口THA与微创后方入路THA 相比并无优势,且手术方法更复杂。这与我们坚持采用微创后方入路THA的手术方法不谋而合。目前我们采用的微创后路THA的方法不仅仅是手术切口小,而是能够真正做到髋关节的解剖修复。大大降低了术后髋关节脱位的几率,可以使髋关节的功能尽快恢复。真正解除THA手术创伤大的顾虑。
股骨头坏死的原因、症状以及治疗股骨头坏死全称股骨头无菌性坏死,或股骨头缺血性坏死,是由于多种原因导致的股骨头局部血运不良,从而引起骨细胞进一步缺血、坏死、骨小梁断裂、股骨头塌陷的一种病变。每年诊断和治疗的股骨头坏死患者非常多,近几年的主要原因有下面几方面:1.激素的问世及其广泛应用,许多用激素治疗的患者可出现此方面疾病,比如风湿、系统性红斑狼疮、哮喘、肾炎等。2.老年性股骨颈骨折后坏死。3.人们生活方式的改变,如烟、酒刺激均使得该病患者数量剧增。诊断和治疗的股骨头坏死患者过程中,发现股骨头坏死的发生无明显性别差异,任何年龄均可患病,而有过激素应用史、髋部外伤史、酗酒史、相关疾病史者发病的机率明显增多。股骨头坏死症,最早出现的症状是髋关节酸、困,有时呈间断性疼痛。这是本病的主要症状。引起髋关节疼痛的原因很多,外伤、髋关节脱位、退行性病变、炎症、肿瘤、腰椎疾患及内科、皮肤科疾病等,都可以引起髋关节的疼痛。股骨头坏死症仅是诸多引起髋关节疼痛的一种,股骨头坏死症作为一种独立的疾病,有它自己的特殊性。从以下几个方面进行自我检查,判断自己是否患有股骨头坏死症:(1)髋关节疼痛向腹股沟区或臀后侧、外侧或膝内侧放射。(2)髋关节僵硬、无力、活动受限,抬腿不灵活,早期出现的症状是盘腿或向外撇腿以及下蹲困难。(3)跛行:即走起路来患肢不敢用力负重,象踮脚样走路。(4)骨折、脱位或髋关节扭伤愈合后,又逐渐或突然出现髋部间歇性或持续性疼痛。行走活动后加重,有时为休息痛,疼痛多为针刺样或酸痛,并出现上述反应。(5)长期或短期大量使用激素或经常酗酒者出现髋关节疼痛,多为隐痛、钝痛,常位于腹股沟,活动时明显,休息后减轻。(6)寒湿:天气寒冷时,髋关节酸困、疼痛加重,功能受限。(7)炎症:感冒发烧时,血沉加快,白血球升高,患侧髋关节则疼痛加重。1.保守治疗(1)避免负重:可先依靠手杖、腋杖等支具,严格限制负重,可使缺血组织恢复血液供应,并免受压力作用,以控制病变发展,预防塌陷,促使缺血坏死的股骨头自行愈合。但一般认为,限制负重并不能挽救股骨头坏死的病情发展,此法主要适用于不宜手术治疗的老年、一般情况差、缺血性坏死进展期及预后不良的病人。自行愈合的可能性与病灶的大小及距离关节面的远近有关:病灶小或远离关节面的,多能自行愈合;如病灶邻近关节面或病变范围较大,即使不负重,自行愈合的可能性也极小。(2)电刺激:有成骨作用,能促进骨折愈合。电刺激可作为骨坏死的独立治疗方法或手术辅助治疗。(3)中医2.手术治疗(1)保留股骨头的治疗:适用于早期股骨头坏死。①钻孔减压:可降低骨内压,促进静脉回流,解除滋养血管痉挛,使新生血管能顺骨孔长人缺血区。主要用于早期无关节面塌陷的病人,是治疗骨坏死最简单的手术方法。②植骨术:因植骨前需先钻孔,故又称钻孔减压植骨术。既有钻孔减压,植骨提供机械支撑,又有带肌蒂骨移植增加股骨头的血供。③截骨术:通过改变股骨头与股骨干间的对应位置关系,达到增加股骨头的负重面积,减少股骨头所受压力,将股骨头坏死病灶移出负重区,从而减少局部承受的应力,同时,截骨术使髓腔开放,可降低骨内压,改善股骨头的血循环。(2)关节成形术:应用于关节面塌陷的股骨头坏死病人,可行金属杯关节成形术、关节表面置换术、股骨头置换术、全髋关节置换术等。
随着中国逐步进入老年化社会,骨关节疾病日益成为影响人们健康的主要原因之一。美国风湿病学会将关节病分为十大类200余种,前三类大部分是关节炎。第一类是广泛结缔组织病,如类风湿关节炎;第二类是与脊柱相关联的关节炎,如强直性脊柱炎;第三类是骨关节炎。这些是骨科临床相当常见的关节病。也是造成患者关节功能丧失的主要原因。而为了改善关节功能、提高患者的生活质量,人工关节置换术是常用的治疗手段。据中国的初步调查,类风湿性关节炎发生率为0.3%,骨关节炎为3%。按12亿人口估算,上述两类关节炎患者分别有360万和3600万。2010年在美国接受人工膝关节置换术的患者大约为50多万例。我国还没有类似的统计数值,如按两国人口比例为5 :1推算,中国可有100万至150万骨关节炎患者需行人工关节置换术。推算虽远非准确,但可清楚地显示我国关节病的治疗包括人工关节置换的工作量是很大的。人工关节置换术(Joint Replacement),又称关节成形术(Arthroplasty),是一种恢复关节活动和恢复控制关节活动的肌肉、韧带和其他软组织结构功能的手术。关节成形术出现于19世纪中叶,进入20世纪60年代人工关节置换术在三方面取得了重要的进展:1、确定了以金属与超高分子聚乙烯的配伍应用;2、采用了甲基丙烯酸甲酯(骨水泥)固定人工关节;3、关节置换术后感染率的降低。而英国的Charnley爵士在上述三个方面都做出了不可磨灭的贡献。近半个世纪,随着Charnley低磨损人工髋关节和美国骨科医生Insall设计的现代人工膝关节,人工关节技术经历了初创、发展与完善,业已成为矫形外科领域最重大的成就。如今,这项技术虽然尚未达到尽善尽美的程度,如假体寿命及术后骨溶解仍然制约着这项技术的进一步发展,但毕竟它对于改善终末期病变的髋、膝关节功能,提高病人生活质量,取得了举世公认的效果。
人过中年,身体各个器官的功能不同程度的衰退。有些老年人常常感到膝关节发僵,活动不灵便,甚至疼痛,有些人甚至会出现“叭叭”的弾响声,及突然长住不能打弯,活动活动又好了。有大部分人认为“关节酸痛,老毛病!休息一下就好了,没啥关系,不用到医院去看,自己买点药止止疼就行了”。这样的观念往往延误了诊治的时机。膝关节骨性关节炎有许多不同的名称,我国许多人认为该病多发生在老年人,又有“骨刺”,所以称为老年性关节炎。但学术上多称为“骨性关节炎”。而且本因这些病人多有关节变形,又称之为“变形性关节炎”,或“肥大性关节炎”。欧美考虑是由于该病是随人体质引起的因此把它叫做退行性关节炎。虽然这些名称不同,但从病理上讲,它都是由于关节软骨退行性变。骨质包括滑膜、关节囊及关节其他结构,当方位、层次不同程度的慢性炎症。经常有病友这样告诉医生:“我有骨质增生了”,“我关节长骨刺了”,“骨刺能消失吗?”。临床上发现许多病友想千方百计地消除骨刺,但事与愿违,徒增烦恼。这是对骨质增生不了解造成的。首先骨质增生不是病,是一种退变表现,如同人老了头发变白、皮肤松弛、都是正常自然规律的表现。所以不必为此担忧。其次骨质增生一般不会引起症状。由于骨骼在退变过程中为了代偿异常应力而产生的,有一定的积极作用,但同时有反映了存在异常应力。重要的是它一般不会引起疼痛或功能问题,往往是在体检拍片过程中发现了骨质增生。临床上许多人骨质增生很严重但没有症状,即使疼痛消失了,但骨质增生依旧。也有病人疼痛很重,但并没有骨质增生或骨质增生很轻微,所以骨质增生与症状不一致,不是正比关系,更不是一种病。不要将疼痛等问题归于骨质增生,这样既耽误了病情,又有可能造成不必要的心理负担。再者骨质增生不会因为吃一些药物而消失,目前各类所谓的抗骨质增生药物可能有一定的止痛作用,但不能也不会消除骨刺,许多广告的疗效并不可信。临床上许多患者因为服药后骨质增生没有消失或变小而就医,白白增加了经济和心理负担。总之,要正确认识骨质增生,不要轻信广告,有病及时到正规医院就医。